Operadoras de plano de saúde foram condenadas a custear cirurgia cardíaca urgente indicada como única alternativa segura a paciente com quadro grave.
A negativa foi considerada abusiva, gerando indenização por danos morais, reembolso de despesas e multa por descumprimento de ordem judicial.
A Quarta Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso manteve a condenação de operadoras de saúde que negaram a cobertura de uma cirurgia cardíaca urgente a um paciente com quadro grave.
A decisão foi relatada pela desembargadora Anglizey Solivan de Oliveira e confirmou integralmente a sentença de primeiro grau.
O paciente é portador de estenose aórtica grave e apresentava diversas comorbidades, além de contraindicação expressa para cirurgia convencional de peito aberto. Os médicos indicaram, então, o procedimento conhecido como TAVI (Implante transcateter de prótese valvar aórtica), considerado a única opção viável.
As operadoras negaram a cobertura sob o argumento de que não teriam sido preenchidos todos os critérios técnicos previstos em diretriz da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Ao analisar o caso, o colegiado entendeu que a recusa foi abusiva. Embora o procedimento esteja previsto no rol da ANS, ainda que com cobertura condicionada, a Câmara considerou que a urgência do quadro clínico e a prescrição médica expressa afastam uma interpretação meramente formal das diretrizes.
O entendimento segue orientação do Superior Tribunal de Justiça, que admite a flexibilização das regras administrativas quando há comprovação de urgência, indicação médica fundamentada e inexistência de alternativa terapêutica eficaz.
Para o colegiado, o plano de saúde não pode substituir o médico na escolha do tratamento, sobretudo quando a negativa coloca em risco a vida do paciente.
Como a cirurgia só foi realizada após o paciente custear parte do procedimento com recursos próprios, a decisão manteve as seguintes determinações:
indenização por danos morais de R$ 10 mil;
restituição de R$ 12.584,02 referentes a despesas médicas;
multa de R$ 8 mil pelo descumprimento da ordem judicial que havia determinado o custeio da cirurgia.
Os magistrados entenderam que a recusa indevida, em situação de emergência, ultrapassa mero aborrecimento e gera sofrimento suficiente para justificar a indenização.
Processo nº 1027134-73.2023.8.11.0041
